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武汉大学生医疗保险医疗费用现金申报审核表【2019.5】
作者:发布日期:2019-06-03点击数:

武汉大学生居民基本医疗保险

医疗费用现金申报审核表

学校名称(盖章):

经 办 人:


联系电话:

① ②

患者姓名:


身份证号:


单位:元

本次申报总费用


申报住院天数


本次核定自费费用


本次

核定

基本

医疗

费用

个人自付


是否死亡

统筹支付1


统筹支付2


合 计


转大额费用


本次统筹支付费用合计


本次以前年度累计核定基本医疗费用


填报时间: 审核人: 复核人:

填报说明:

1、凡是加深颜色的栏目由个人填写。

2、随表报送资料:①费用单据(发票原件)②住院费用汇总清单(原件)③出院小结(复印件)④身份证复印件⑤使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧转院审批表⑨大学生异地实习、寒暑假就医学校出具的证明。

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